O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Essa cobertura mínima obrigatória é válida para planos privados de assistência à saúde para os chamados “planos novos” (planos privados de assistência à saúde comercializados a partir de 02/01/1999), e “planos antigos adaptados” (planos adquiridos antes de 02/01/1999, mas que foram ajustados aos regramentos legais, conforme o art. 35, da Lei nº 9.656, de 1998), respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas.

O processo de revisão do rol conta com a constituição de um grupo técnico composto por representantes de entidades de defesa do consumidor, de operadoras de planos de saúde, de profissionais de saúde que atuam nos planos de saúde e de técnicos da ANS. O grupo reúne-se para construir uma proposta que, posteriormente, é submetida à avaliação da sociedade por meio de consulta pública, com participação aberta a todos os interessados, por meio da página da ANS na internet.

A lista dos procedimentos está disponível para consulta no site da Agência ou clicando aqui.

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Nos casos de aposentadoria, demissão ou exoneração sem justa causa, a lei prevê que o participante, que contribuía para o pagamento do seu plano de saúde, tem o direito de manter as mesmas condições de cobertura assistencial oferecidas durante a vigência do contrato de trabalho.

Por essa legislação a empresa é obrigada a manter o aposentado ou o ex-empregado demitido ou exonerado no plano enquanto o benefício for oferecido para os empregados ativos. A condição deve ser seguida, desde que o ex-colaborador tenha pago uma parte do seu plano de saúde e não tenha sido admitido em novo emprego.

Atenção:

• A decisão do participante de continuar no plano deve ser informada à empresa no prazo máximo de 30 dias, contados a partir do momento em que o empregador comunicou a manutenção do benefício;

• Para ter direito, é preciso pagar ao menos parte da mensalidade do plano, não apenas a coparticipação – contribuição paga pelo paciente por cada consulta e procedimento que realiza. A coparticipação não é considerada mensalidade.

De acordo com a Agência Nacional de Saúde (ANS), para que o ex-empregado seja mantido no plano, devem ser observadas as seguintes condições:

1 – Ter sido beneficiário de plano coletivo decorrente de vínculo empregatício.

2 – Ter contribuído com pelo menos parte do pagamento do seu plano de saúde.

3 – Assumir o pagamento integral do benefício.

4 – Não ser admitido em novo emprego que possibilite o acesso a plano privado de assistência à saúde.

5 – Formalizar a opção de manutenção no plano no prazo máximo de 30 dias, contados a partir da comunicação do empregador sobre o direito de manutenção do benefício.

A ANS ainda disponibiliza uma cartilha que contém todas as informações. Para conferir, clique aqui.

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A cirurgia bariátrica consiste na redução do estômago do paciente, auxiliando na diminuição do peso de quem passa pelo procedimento. Está presente no rol de coberturas básicas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), sendo assim, o convênio médico deve cobrir o procedimento cirúrgico de redução de estômago.

Ela não é uma cirurgia com fins estéticos. A sua finalidade é reduzir o estômago do paciente que sofre de obesidade mórbida, doença que pode trazer diversos malefícios ao seu portador.

Porém, cada caso é um caso e, antes de tudo, é fundamental que o paciente passe por um acompanhamento médico. O próprio procedimento cirúrgico deve ser indicado pelo profissional, que conhecerá o histórico de saúde do paciente e saberá qual o melhor método da cirurgia a ser feito.

Para que o plano de saúde cubra a cirurgia, o beneficiário deve ter entre 18 e 65 anos de idade, ter obesidade mórbida há mais de 5 anos e deve ter feito tratamento clínico por, no mínimo, 2 anos, mas sem bons resultados.

Além disso, ele deve ter o seu IMC (Índice de Massa Corporal) entre 35 kg/m² e 50 kg/m² com ou sem doenças crônicas, como diabetes, hipertensão, entre outras.

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De acordo com a ANS, os planos de saúde devem cobrir sessões de psicoterapia, mas para isso, é necessário que o paciente seja diagnosticado com alguma CID (Classificação Internacional de Doenças) descrita no ROL de Procedimentos, que pode ser encontrado no próprio site da Agência.

Caso tenha o diagnóstico e o encaminhamento médico, o paciente tem direito a, no mínimo, 18 sessões por ano de contrato e com limitadores de acordo com cada CID. Conforme prevê a resolução normativa nº 465/2021, da ANS.

Ponto importante é que, a depender da modalidade de contratação, a psicoterapia tem carência determinada pela ANS de 180 dias, contados a partir da contratação, podendo ser reduzida a critério de cada Operadora/Seguradora. Vale lembrar que o melhor caminho para se verificar as condições é diretamente com a Operadora/Seguradora e/ou o seu corretor de seguros.

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